Dependencias, tratamiento y acceso a la salud. Vaivenes en la legislación
Actualizado: 3 ene 2022
Por Diego Olivera
El pasado 10 de noviembre fue aprobado en la Comisión de Salud Pública y Asistencia Social de la Cámara de Representantes un proyecto de ley, presentado por las legisladoras Nibia Reisch (PC) y Silvana Pérez Bonavita (CA), en el cual se abordan aspectos del tratamiento del consumo abusivo de drogas. La decisión se adoptó mediante una votación dividida con una mayoría de 3 en 5 votos. Las diputadas frenteamplistas Lucía Etcheverry y Cristina Lustemberg fueron quienes expresaron su voto contrario a la iniciativa. El proyecto debe pasar ahora al tratamiento en plenario de diputados.
El eje central de la iniciativa es la regulación de la voluntad anticipada que cualquier persona mayor de edad quedaría habilitada a formalizar cuando se encuentre “en uso de su plena capacidad”, a través de la cual sus familiares quedarían autorizados a someterlo a una internación destinada al tratamiento del uso de drogas en el momento que esté “bajo los efectos de su drogadicción”.
A nadie escapa que se intenta abordar un problema sumamente difícil. Especialmente dramático para quienes lo padecen en carne propia o a través de un familiar cercano, un hijo, un esposo. Los trastornos relacionados al consumo abusivo de sustancias psicoactivas así como de otros objetos, plataformas o servicios capaces de provocar dependencia, constituyen uno de los más acuciantes problemas de salud pública que, junto con una variedad de padecimientos relacionados al campo de la salud mental, parecen encontrar un terreno especialmente fértil en el período histórico que transitamos.
Se trata de situaciones que nos exigen desafiar los límites disciplinares que habitualmente damos a los temas de salud. Junto con los aspectos orgánicos, neurobiológicos o genéticos, se tornan de una enorme importancia otras esferas como la de las relaciones sociales, la cultura o los mercados y su regulación. Dimensiones estas que se vuelven relevantes en la medida que inciden en las dinámicas sobre las que se construye la subjetividad, entendida como la base identitaria a partir de la cual nos relacionamos con el afuera, con los otros, con el mundo en definitiva. Y el asunto es de una complejidad tal, que no permite pensarlo de forma estática en torno al dualismo salud-enfermedad, donde lo enfermo es aquello que necesita ser aislado para repararse y así poder recuperar su normal funcionamiento.
En esa línea, quizá el principal problema del proyecto analizado es que asienta sus bases sobre un gran reduccionismo. El “adicto” es el sujeto enfermo sobre el que hay que actuar y esto debe hacerse mediante un tipo de intervención que requiere necesariamente del aislamiento. Por supuesto que no estoy señalando que no sean necesarios servicios de hospitalización, módulos de desintoxicación o dispositivos de mediana y larga estadía como parte de la batería de herramientas terapéuticas. Lo que digo es que el problema no se dirime separando de forma mecánica la lucidez de la adicción y estableciendo para la segunda un esquema que conlleva necesariamente la internación. Y mucho menos se aborda cabalmente si lo concebimos como el problema de un individuo separado de sus vínculos, sean estos familiares, comunitarios o de la sociedad en su conjunto.
Es un proyecto que, además, sufre de varias imprecisiones y se basa en un marco técnico desactualizado. No existe consenso a nivel científico sobre el alcance del concepto de adicción, al punto tal que la Academia Americana de Psiquiatría lo ha abandonado en la última versión del DSM (Manual de estadísticas y diagnósticos en salud mental) que es reconocido como el mejor estándar internacional sobre padecimientos mentales. Esto es especialmente complicado porque es justamente el estado de “adicción” el que precipita la aplicación del tratamiento, sobre una voluntad anteriormente expresada y que en esas circunstancias ya no puede ser revocada por la persona. ¿Cómo aplicarán los profesionales un tipo de diagnóstico que la clínica actualizada ha abandonado por impreciso?
Sumado a esto, los mecanismos de arbitraje y garantías que contiene son francamente débiles. No se definen adecuadamente las instancias institucionales, judiciales, ni en el ámbito del sistema de salud, que velen por la integridad del proceso. Todo el procedimiento se desarrolla entre la familia y la persona con la asistencia de dos profesionales. ¿Qué pasaría si estos quisieran actuar de mala fe? ¿Quién vela por los derechos de la persona que padece el problema de salud? ¿Qué justifica alejar este tipo de proceso de la órbita judicial donde se lo ha ubicado hasta el momento?
El texto deja incertidumbres enormes sobre su legalidad. Una persona no debería ser privada de su libertad sin razones suficientes y sin la mediación de un juez. Sin embargo en el artículo 5 del proyecto se le impide a la persona revocar el consentimiento, aún cuando ya haya pasado por el período de desintoxicación y por lo tanto no se encuentre bajo los efectos de sustancia alguna. En esta situación la persona quedaría privada de libertad contra su voluntad y sin la intervención de un juez, lo que resulta de una muy dudosa legalidad.
Sobre el punto anterior, si acudimos a la comparación con otros regímenes similares vigentes, la Ley N° 18.473 de “Regulación de voluntad anticipada en tratamientos y procedimientos médicos que prolonguen la vida en casos terminales” en su artículo 4º determina que: “La voluntad anticipada puede ser revocada de forma verbal o escrita, en cualquier momento por el titular. En todos los casos el médico deberá dejar debida constancia en la historia clínica.” ¿Con qué argumentos se hace aquí irreversible la voluntad expresada durante el tiempo en el que se desarrolle la internación?
Tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la Oficina de la ONU sobre Drogas y Delito (UNODC) han recomendado en sus “Estándares Internacionales para el Tratamiento de la Drogodependencia” que “los pacientes deben otorgar su consentimiento informado antes de que comience el tratamiento y tener una opción garantizada para retirarse del tratamiento en cualquier momento”.
Pero además, esta iniciativa pretende regular un tema recientemente legislado. La Ley de Salud Mental aprobada con los más amplios consensos del sistema político define en qué condiciones y a través de qué procedimientos puede disponerse una hospitalización involuntaria. Sin embargo este nuevo proyecto pretende establecer un régimen paralelo, lo cual inevitablemente generará graves inconsistencias a la hora de su aplicación. Llevó mucho trabajo y diálogo político y social la redacción y posterior aprobación del nuevo marco sobre Salud Mental, no parece lo mejor, a poco de comenzar a aplicarse, perforarla con otras normas carentes de integralidad.
Es necesario considerar que la internación no es la única alternativa terapéutica útil. En este proyecto, ni la persona ni el médico tratante, pueden disponer de otras opciones terapéuticas aún cuando las consideraran más beneficiosas que la internación. Pero además, un repaso de la evidencia disponible en la materia lleva a concluir que, a pesar de la implementación generalizada en otros países de modalidades de tratamiento obligatorio para la drogodependencia, no hay evaluaciones que indiquen que se obtengan mejores resultados por esa vía.
Finalmente, durante el tratamiento en comisión los especialistas consultados se opusieron con claridad al proyecto. Entre otras delegaciones la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría, la cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina, el Sindicato Médico del Uruguay o la Secretaría Nacional de Drogas manifestaron su opinión contraria. ¿Cuáles son las razones para desoír la opinión experta en un tema tan sensible? A pesar de que durante las sesiones de la comisión varias delegaciones resaltaron diversas iniciativas que ya existen y podrían fortalecerse, la diputada Reich sentenció en la rueda de prensa posterior a la aprobación que esta es la “primera iniciativa” que se lleva adelante para abordar este problema.
Desconoce así que Uruguay logró avanzar significativamente a partir del 2006 con la creación del primer centro público de referencia (Portal Amarillo), la posterior creación de una Red Nacional de Atención y Tratamiento con decenas de puntos de atención en todo el país, la inclusión del tratamiento para el uso problemático de drogas entre las prestaciones obligatorias del Sistema Nacional Integrado de Salud y el fortalecimiento de un importante entramado de iniciativas de la sociedad civil, entre las cuales destacan el trabajo de Narcóticos Anónimos, el movimiento sindical y algunas iglesias.
En el 2017 se sumó, como ya mencionamos aquí, un nuevo marco normativo que actualizó la política sobre salud mental al siglo XXI, el cual viene dando sus primeros pasos, incluyendo una moderna reglamentación de prestaciones, la aprobación de un plan nacional en un amplio proceso de participación social y la definición de partidas de recursos relevantes que están contenidas en el presupuesto quinquenal a estudio del parlamento.
Que el problema genere una cuota importante de sufrimiento social y que el sistema de salud no haya logrado aún abordarlo con la extensión que todos queremos, no debe llevarnos a aceptar el atajo de respuestas claramente insatisfactorias, perforando el marco integral y garantista que con tanto esfuerzo está construyendo nuestro país.
